Глава 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ РАЗРЫВОВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ

Среди разрывов сухожилий и мышц подкожные повреждения ахиллова сухожилия занимают ведущее место и составляют 47% [152]. Хотя разрывы ахиллова сухожилия являются нередкой травмой, определить частоту этой патологии в популяции достаточно сложно. Вероятно, имеет место повышение частоты в течение последних десятилетий [483]. Leppilahti и соавторы [486] установили, что частота разрывов ахиллова сухожилия в городе Oulu (Финляндия) в 1994 году равнялась 18 случаям на 100 000 населения в год (Рисунок 15). По данным Pajala и соавторов, частота разрывов ахиллова сухожилия за период с 1979 по 1990 гг. равнялась 4,3 на 100 000 населения в год, а за период с 1991 по 1999 гг.она составила 14,1 случаев на 100 000 населения в год [615]. Однако неизвестно, является ли это повышение частоты истинным.

Большинство разрывов ахиллова сухожилия (от 44% [638] до 83% [498]) происходят при занятиях спортом. В скандинавских странах наиболее часто (52%) разрывы сухожилия происходят при игре в бадминтон [251, 307].

Рисунок 15. Эпидемиология разрывов ахиллова сухожилия в городе Oulu, Finland [486]

Наиболее часто разрыв происходит у пациентов в 30-40-летнем возрасте. Это обусловлено, вероятно, с одной стороны, накоплением дегенеративных изменений в сухожилии, снижением его эластичности, а с другой - еще относительно высоким уровнем физической активности [66, 74, 157, 388, 220, 332, 366, 647]. В последние десятилетия в развитых странах, в которых благодаря достижениям цивилизации люди в целом ведут малоподвижный образ жизни, наметилась стойкая тенденция к увлечению фитнесом. В результате появилась социальная группа «спортсменов выходного дня», члены которой занимаются спортом от случая к случаю. Неудивительно, что на этом фоне отмечается повышение частоты разрывов ахиллова сухожилия [153, 582, 587, 686]. Как правило, свежие разрывы ахиллова сухожилия наблюдаются у «белых воротничков» в возрасте 35-45 лет, любительски занимающихся игровыми видами спорта. Иногда их иронично называют «спортсменами выходного дня» [220, 366, 406]. Их доля, по данным A.E. Inglis и T.P. Sculco, составляет 74% [388]. Большинство исследователей сообщают, что травма, как правило, происходит во время занятий спортом. Частота спортивной травмы составляет 72-80% [11, 115, 388, 823]. Однако профессиональных спортсменов среди пострадавших немного. Так, A.E. Inglis и T.P. Sculco(1981) наблюдали только одного спортсмена из 159 человек [388], а по данным O. Arner и A. Lindholm(1959)- 96% травмированных были менее активны в спортивном отношении, чем в среднем по населению [161, 157]. Г.Д.Никитин и соавт.(1979) сообщают о более высокой доле спортсменов в общей структуре пациентов (35.2%), но среди них 25% длительно не участвовали в состязаниях [89].



В большинстве случаев разрыв ахиллова сухожилия происходит при игре в теннис, бадминтон, волейбол, баскетбол, футбол: то есть там, где от игрока требуется резкий старт, чередование ускорений и остановок, прыжки [153, 514, 533, 596, 686, 714]. Разрыв ахиллова сухожилия может произойти и при травме (падение с высоты, соскальзывание ноги со ступеньки при подъеме по лестнице) [514].

Разрывы ахиллова сухожилия чаще наблюдаются у мужчин [583, 771], и соотношение разрывов у мужчин и женщин варьирует от 1.7:1 до 12:1 [332, 647, 786], что вероятно обусловлено большей спортивной активностью мужчин, хотя, возможно, это превалирование определяется и самими гендерными факторами. Чаще происходит разрыв левого ахиллова сухожилия [366, 722, 721], вероятно потому, что чаще доминирует правая нижняя конечность и имеет место вынужденный толчок неведущей левой нижней конечностью.

При исследовании эпидемиологии в венгерской и финской популяциях было обнаружено, что разрывы ахиллова сухожилия чаще происходят у пациентов с 0(I) группой крови [400, 462]. В других работах эти данные не нашли подтверждения [531] даже при исследовании аналогичных этнических выборок [486]. Maffuli [514] также не смог обнаружить связи частоты разрывов с группой крови у шотландцев, при том что в этой популяции традиционно отмечается высокая частота разрывов ахиллова сухожилия [659]. Тем не менее, несмотря на отсутствие доказанной корреляции, в литературных обзорах такая связь упоминается [676].



По данным A. Arøen и соавторов, у у 6% лиц, перенесших разрыв одного ахиллова сухожилия, в последующем встречается разрыв контрлатерального сухожилия (p<0.001 по сравнению с ожидаемым риском в популяции) [162].

Этиология

Точная причина разрыва ахиллова сухожилия с одной стороны контроверсальна, а с другой стороны мультифакторна [583]. Существует несколько теорий, которые, впрочем, не являются взаимоисключающими. Исследователи выделяют четыре основных теории: дегенеративную, механическую, гипертермическую и генетическую [506, 529, 583, 616, 698].

Дегенеративная теория

Особый интерес представляют спонтанные разрывы ахиллова сухожилия, которые происходят без значительного физического воздействия [583]. Всестороннее исследование в таких случаях позволяет лучше понять причины и факторы риска разрывов ахиллова сухожилия. Разрыв может произойти на фоне аутоиммунных воспалительных [295], инфекционных [161], неврологических заболеваний [523] и генетически обусловленного нарушения синтеза коллагена [287]. Однако, несмотря на большое число исследований [514], вопрос этиологии остается контроверсальным. По мнению некоторых авторов, сопутствующий патологический процесс может служить только лишь предрасполагающим фактором разрыва при малой травме [556]. Перфузия сухожилия снижается с возрастом [365], и разрыв, как правило, происходит в области относительной аваскулярности в сравнении с остальными частями сухожилия [464, 468, 688]. Курение, хронические заболевания почек, гиперлипидемия [611] и/или диабет так же рассматриваются как факторы риска дегенеративного разрыва [506].

Arner и соавторы обнаружили гистологические признаки дегенерации коллагена (Рисунок 16) во всех 74 случаях разрыва ахиллова сухожилия в своем наблюдении [161]. Однако приблизительно 2/3 образцов для исследования были забраны спустя более чем два дня после разрыва. Davidsson и Salo [280] обнаружили значительные дегенеративные изменения у двух пациентов, оперированных в день травмы. Следовательно, дегенерация коллагена уже имела место к моменту разрыва. В других работах, выполненных Waterston [784] и Jarvinen [396], также были обнаружены достоверные признаки дегенерации у пациентов, оперированных в течение первых суток после травмы.

Дегенеративная теория дебатировалась и отечественными авторами. Впервые в рамках проходившего в Москве в 1959 г. XII Юбилейного международного конгресса по спортивной медицине в докладах ведущих травматологов того времени: Ла Кава, Н.А.Приорова, В.Д. Добровольского, А.А. Кураченкова и В.Ф. Круковской и других был поставлен вопрос о роли микротравматизации в развитии патологии опорно-двигательного аппарата и, в частности, ахиллова сухожилия (цитата по Айюб Хуссейн Мусса, 1997, [2]). По мнению Ла-Кава, В.К. Калнберза, И.В. Яунзиме и А.А. Путилина, разрыв — это заключительный этап дегенеративного процесса [55, 61,100 и др.]. Наличие дистрофических изменений в концах поврежденного сухожилия связано с предшествующими разрыву микротравмами, перерывом в занятиях спортом либо с большой нагрузкой на конечность без предварительной разминки [89, 90 и др.].

Дегенеративные изменения, обнаруживаемые в сухожилии, по всей видимости, являются следствием чередования периодов спортивных нагрузок и повседневной активности [459]. С другой стороны, занятия спортом приводят к дополнительному стрессу ахиллова сухожилия и развитию вторичной дегенерации [319], что, в свою очередь, может привести к разрыву сухожилия при неадекватном усилии [785].

Рисунок 16. Интраоперационная биопсия при разрыве ахиллова сухожилия. Дегенерация сухожилия по жировому типу (окраска сафранином, увеличение 200Χ)

Кортикостероиды и разрывы сухожилия.Инъекции кортикостероидов применяются для лечения большого числа заболеваний, притом, что широко известно их неблагоприятное действие на сухожильную ткань. В опытах на кроликах было обнаружено, что введение гидрокортизона в толщу пяточного сухожилия уже через 45 минут вызывает его некроз, а сращение таких сухожилий происходит гораздо медленнее, чем после введения такого же объема физиологического раствора [175]. Локальное введение кортикостероидов, обладающих чрезвычайно высокими противовоспалительными и анальгетическими свойствами, маскирует симптомы повреждения ахиллова сухожилия. В частности, при неполном повреждении сухожилия пациент может демонстрировать практически неизмененные физические возможности, обладая при этом высоким риском полного разрыва [293], так как действие кортикостероидных препаратов конфликтует с нормальным процессом восстановления сухожильной ткани и значительно снижает его механическую прочность в течение нескольких недель [427]. Разрыв сухожилия является прямым следствием некроза коллагена, а восстановление механической прочности происходит по мере формирования на месте некроза аморфной ацеллюлярной коллагеновой структуры. По этим причинам, по крайней мере в течение двух недель после инъекции кортикостероидов в парасухожильную ткань, следует ограничить физическую нагрузку, а введение кортикостероидов в толщу сухожилия запрещено [427].

Unverferth и Olix [772] сообщили о подкожном разрыве ахиллова сухожилия у пяти спортсменов, продолжавших тренировки после инъекции кортикостероидов в околосухожильную область по поводу тенопатий. У четырех из пяти этих пациентов при хирургическом лечении были обнаружены остатки кортикостероидных препаратов в месте разрыва. Кроме того, следует иметь в виду результаты мета-анализа [704], не показавшие положительного влияния инъекций кортикостероидов для лечения тенопатий.

Пероральный прием кортикостероидов также увеличивает риск разрыва ахиллова сухожилия. В исследовании Mafulli и соавторов было обнаружено, что у двенадцати пациентов, получавших лечение кортикостероидами по поводу хронической обструктивной болезни легких, в течение десяти лет был диагностирован разрыв ахиллова сухожилия, причем у четырех из них разрыв был билатеральным [514, 595].

Тем не менее, точный механизм развития некроза сухожилия после инъекции кортикостероидов до конца неизвестен [530]. Более того, в некоторых исследованиях авторам не удалось обнаружить пагубного влияния этих препаратов на сухожильную ткань. Например, McWhorter и соавторы [558] обнаружили, что однократная инъекция гидрокортизона в толщу пяточного сухожилия крысы не приводит к снижению его механической прочности и не вызывает гистологических изменений. Несмотря на эти данные, повсеместно и обоснованно распространена рекомендация по возможности избегать пролонгированного перорального приема кортикостероидов, а парасухожильные инъекции должны быть строго ограничены.

Фторхинолоны и разрыв сухожилия.Антибиотики фторхинолонового ряда (4-хинолоны), такие как ципрофлоксацин, также увеличивают риск разрыва ахиллова сухожилия. Во Франции с 1985 по 1992 год у 100 пациентов, получавших лечение фторхинолонами, были зарегистрированы различные тенопатии, приведшие к 31 случаю разрыва сухожилия [670]. Большая часть этих пациентов также получали терапию кортикостероидными препаратами, так что точный вклад фторхинолонов в этиологию патологии ахиллова сухожилия оценить сложно. Szarfman и соавторы [733] обнаружили, что у животных, получавших фторхинолоны в дозах, близких терапевтическим у людей, имели место разрывы экстрацеллюлярного матрикса хряща, представленные фиссурацией и некрозом хондроцитов, а также дегенерацией коллагена. Вероятно, что аналогичные патологические изменения при приеме фторхинолонов имеют место и у людей. Во многих фармакологических формулярах имеется рекомендация приостановить терапию препаратами фторхинолонового ряда при первых признаках воспаления или при возникновении боли в области сухожилий до полного разрешения симптомов [224].

Bernard-Beaubois и соавторы [200] обнаружили лабораторные признаки прямого вредного воздействия фторхинолонов на теноциты. Они предположили, что пефлоксацин не влияет на транскрипцию коллагена 1 типа, но уже в концентрации 10-4 миллимоль снижает транскрипцию декорина. Возникающий в результате этого дефицит декорина может изменять архитектуру сухожилия, нарушая его механические свойства.

В апреле 2009 года были опубликованы результаты исследования D.A. Lowes и соавторов, которые исследовали протекторное действие тропного к митохондриям антиоксиданта MitoQ при приеме ципрофлоксацина и моксифлоксацина [500]. Его цитопротекторное действие на теноциты ахиллова сухожилия оказалось гораздо более выраженным, чем у нетропных к митохондриям антиоксидантов, что, вероятно, делает целесообразным назначение таких антиоксидантов пациентам, получающим антибиотикотерапию препаратами фторхинолонового ряда.

Механическая теория

Еще в 1933 году McMaster [556] в результате экспериментального и клинического исследования предположил, что здоровое сухожилие никогда не разорвется, даже при значительном усилии. Позже Barfred [181, 182, 183] обнаружил, что при строго линейной тракции сухожилия риск разрыва в любой части мышечно-сухожильно-костного комплекса одинаков, а при тракции в косом направлении преимущественно рвется сухожилие. Он также подсчитал, что если супинированное на 30 градусов ахиллово сухожилие диаметром 1,5 см растягивать, то волокна, находящиеся по выгнутой поверхности сухожилия, элонгируются на 10% прежде чем разорвутся волокна, располагающиеся по вогнутой поверхности. Следовательно, риск разрыва наиболее высок при спиралеобразном скручивании сухожилия, то есть тогда, когда имеет место сокращение мышечных волокон на фоне минимальной длины сухожилия. Именно такие биомеханические процессы имеют место при многих игровых видах спорта, в которых требуется быстрое и сильное отталкивание ротированной нижней конечностью. Теория Barfred во многом сходна с предположениями Guillet и соавторов, изложенными в работе Postacchini и Puddu [638]. Guillet считал, что у молодых здоровых пациентов разрыв ахиллова сухожилия происходит исключительно по механическим причинам при определенных функциональных и анатомических условиях, под которыми он понимал несовершенный синергизм сокращения мышц-агонистов, тонкое ахиллово сухожилие и недостаточную функцию m. plantaris, которая должна работать как тензор ахиллова сухожилия.

Одним из главных факторов, способствующих возникновению проблем с ахилловым сухожилием, является несоблюдение правил тренировок и разминок [263, 279, 350, 372]. Особенности многих моделей спортивной обуви подразумевают пронацию стопы в тот момент, когда пятка форсированно касается пола [595]. В последнее время многие производители профессиональной спортивной обуви усиливают медиальную часть задников спортивной обуви или ставят клиновидные антипронаторы. Clement и соавторы [264], исследуя этиологию тенопатий ахиллова сухожилия, обнаружили, что у 61 (56%) из 109 спортсменов в момент форсированного касания пола имеет место так называемая функциональная гиперпронация стопы, которая обуславливает хлыстообразное скручивание ахиллова сухожилия. Теоретически, при многократном повторении такой деформации должны развиться внутрисухожильные микроразрывы. Определенный вклад в гиперпронацию вносит и небольшая эластичность трехглавой мышцы голени [263, 279]. Помимо этого, при хлыстообразной и спиралевидной деформации ахиллова сухожилия может возникать так называемый транзиентный ишемический эффект, обусловленный временной констрикцией внутрисухожильных сосудов, который также усиливает риск разрыва [264].

Было установлено, что прочность сухожилий плантарных сгибателей и амплитуда движений стопы являются предикторами разрыва ахиллова сухожилия. Таким образом, пациенты с меньшей прочностью плантарных сухожилий и повышенной амплитудой дорзальной флексии подвержены большему риску разрыва ахиллова сухожилия [529].

Inglis и Sculco [388] считают, что мальфункция или супрессия мышечно-скелетной проприоцепции также во многом определяет риск разрыва ахиллова сухожилия. По их мнению, у тех людей, которые начинают тренироваться после длительного отдыха, имеется мальфункция проприоцепции, и именно такие «спортсмены выходного дня» наиболее подвержены разрывам ахиллова сухожилия. Knörzer и соавторы [449] при исследовании поведения структуры коллагена во время нагрузки обнаружили, что в сухожилиях без предшествовавших дегенеративных изменений сначала происходит разрыв на субмикроскопическом фибриллярном уровне за счет соскальзывания сухожильных волокон друг относительно друга. Следовательно, разрыв сухожилий без дегенеративных изменений может являться результатом аккумуляции таких микроповреждений. Эти данные свидетельствуют в пользу состоятельности теории о происхождении разрыва сухожилия в самом слабом его месте как следствия множества микроразрывов.

Гипертермическая теория

По крайней мере, около 10% энергии, возникающей при эластичном удлинении сухожилия, трансформируется в тепловую энергию [428]. Wilson и Goodship [802] произвели оценку in vivo температуры, генерируемой в сухожилиях при движении. Наибольшая температура в 45 градусов по Цельсию в толще сухожилия достигалась после семи минут бега трусцой. Примечательно, что именно при этой температуре начинается гибель теноцитов [155]. Таким образом, гипертермия, возникающая при движении, также может вносить вклад в дегенеративные процессы. Хорошее кровоснабжение позволяет обеспечивать температурный гомеостаз, охлаждая разогретое сухожилие. В свою очередь, вполне логично, что к разрывам будут наиболее предрасположены плохо кровоснабжаемые участки сухожилий [514].

Генетическая теория

В последнее время появились работы по генетике, в которых было сделано предположение о генетическом компоненте патогенеза разрыва ахиллова сухожилия. Также генетическую составляющую могут иметь разрывы вращающей манжеты плеча и передней крестообразной связки. К сожалению, пока эти работы вызывают только теоретический интерес [698].

Механизм разрыва

Arner и Lindholm [157] в результате анализа обстоятельств травмы, приведшей к разрыву ахиллова сухожилия у 92 пациентов, выделили три основных механизма разрыва. При первом варианте, встречавшемся в 53% случаев, разрыв сухожилия происходит в результате отталкивания с полной нагрузкой при полностью разогнутой в коленном суставе нижней конечности. Такие движения имеют место при игре в баскетбол или в волейбол. Во втором случае имела место форсированная внезапная, неожиданная для пациента дорсифлексия стопы, встречавшаяся в 17% случаев. Подобные движения наблюдаются, например, при соскальзывании со ступеньки. И, наконец, третья категория механизма травмы (10%) состояла из сильной и резкой дорсифлексии стопы, находившейся в эквинусном положении, например, при падении с высоты с приземлением на ноги. У остальных пациентов точный механизм разрыва был неопределенным. Аналогичные обстоятельства травм выделяли и отечественные авторы [19, 74].

Нетрудно заметить, что при всех вариантах механизма травмы происходит однотипный процесс: сокращенная мышца в ответ на внезапное удлинение реагирует рефлекторным максимальным эксцентрическим сокращением, усилие которого оказывается достаточным для разрыва сухожилия.

Патологические характеристики

В 1976 году Puddu и соавторы [647] предложили классификацию патологий ахиллова сухожилия, главными рубриками которой являлись паратендинит, паратендинит с признаками тендиноза и истинный тендиноз. Термин тендиноз описывает такие дегенеративные процессы в сухожилии, как гиалиновая дегенерация с уменьшением числа нормальной клеточной популяции, мукоидная дегенерация с хондроидной метаплазией или жировая дегенерация теноцитов, липоматозная инфильтрация участков сухожилия, повышение пропорции матриксных мукополисахаридов и фибрилляция коллагеновых волокон. Разрыв сухожилия может быть результатом этих процессов. По мнению Puddu и соавторов тендиноз является бессимптомным процессом и обнаруживается только при разрыве сухожилия, а в тех случаях, когда до разрыва сухожилия у пациента имелись какие-либо симптомы, обычно присутствует комбинация перитендинита и тендиноза. Возможно, что пациент с тендинозом становится симптомным ввиду именно паратенопатии. Kannus and Józsa [416] отметили, что только одна треть из 891 пациента с разрывами ахиллова сухожилия имели предшествовавшие симптомы, а по данным Mafulli и соавторов предшествовавшие симптомы имелись только у 5% из 176 пациентов [514].

Arner и Lindholm [157] в своей работе, в ходе которой они выполняли гистологическое исследование, обнаружили, что во всех 29 случаях разрыва ахиллова сухожилия имелись дегенеративные изменения, представленные эдематозной дезинтеграцией сухожильной ткани, очагами мукоидной дегенерации и значительными воспалительными изменениями. Они также отметили, что приблизительно одна четверть артериол паратенона имели патологическую гипертрофию tunica media и сужение просвета.

Kannus и Józsa [416] обнаружили патологические изменения, 97% из которых носили дегенеративный характер, во всех 891 случае спонтанного разрыва ахиллова сухожилия. Наиболее часто имела место гипоксическая дегенерация, изменение размера и формы митохондрий, абнормальные ядра теноцитов, интрацитоплазматическая или митохондральная депозиция кальция. При ярко выраженной дегенерации наблюдались гипоксические или липидные вакуоли или даже некроз. Также могут иметь место абберантные коллагеновые волокна, патологически дезинтегрированные, расщепляющиеся, варьирующие по диаметру и ходу. Помимо этого, Kannus и Józsa в 62% (из 891 пациентов) отметили изменения сосудов как паратенона, так и самого сухожилия, представленные по большей части сужением просвета за счет гипертрофии артериальной интимы и медии. Снижение кровотока приводит к гипоксии и ухудшению метаболизма, что также может являться фактором развития дегенеративных изменений [416]. Во всех случаях в наблюдении Kannus и Józsa время, прошедшее от разрыва до оперативного лечения, было относительно небольшим, что позволяет сделать предположение о том, что эти дегенеративные изменения имели место до разрыва, а не развились после него.

Еще одним вероятным фактором развития дегенерации является патология клеточного матрикса [479]. Józsa и соавторы [406] обнаружили фибронектин на торцах разорванных ахилловых сухожилий. В норме фибронектин локализован на поверхностях клеточных мембран, присутствует в растворенной форме в плазме крови. При этом фибронектин имеет тропность к поверхности коллагена, причем он более селективен к денатурированному коллагену, чем к нормальному [303]. Таким образом, фибронектин на поверхности разорванного ахиллова сухожилия служит признаком предшествовавшей денатурации коллагена.

Классификация разрывов

В литературе, посвященной разрывам ахиллова сухожилия, наблюдается некоторая неоднородность в терминологии. Международная классификация болезней X-го пересмотра выделяет только лишь «Травму ахиллова сухожилия» (S 86.0) [809]. Однако очевидно, что для полного описания этой патологии необходимы дополнительные рубрики. Основываясь на изученных нами литературных данных, мы считаем целесообразной рабочую классификацию разрывов ахиллова сухожилия (Рисунок 17).

В зависимости от сроков, прошедших с момента разрыва, выделяют свежие и застарелые разрывы ахиллова сухожилия. Временной критерий, разделяющий их, достаточно условен. При застарелых разрывах возникает качественно иное состояние, характеризующееся стойкими изменениями в трехглавой мышце голени, наличием "фиксированного" диастаза концов сухожилия и измененных условий его регенерации. N. Maffulli [518] считает, что застарелыми разрывами следует считать те, давность которых составляет 4-6 недель, а А.П. Трачук полагает, что критерием следует считать давность в три недели [121]. В англоязычной литературе для описания этих двух состояний используют термины «acute» (острый разрыв) и «chronic» (хронический разрыв). Достаточно часто в англоязычной литературе встречается и термин «neglected» (запущенный разрыв). Иногда в иностранной литературе можно встретить термины «fresh» (свежий разрыв) и «old» (старый разрыв). Однако, как мы уже писали, дегенеративные изменения в разорванном сухожилии развиваются достаточно быстро, поэтому мы считаем целесообразным предложение N. Maffulli [518] выделять еще и несвежие разрывы, давность которых превышает 72 часа.

По степени повреждения различают полные и неполные (частичные) разрывы. Необходимо заметить, что многие авторы отрицают возможность частичных разрывов при типичной клинической картине [42, 74, 117 и др.]. Они полагают, что обнаруживаемые иногда на операции неповрежденные сухожильные порции являются не чем иным, как сухожилием подошвенной мышцы. Другие исследователи признают частичный разрыв, но лишь в мышечно-апоневротической части сухожилия [89]. В таком случае происходит повреждение одной из головок икроножной мышцы (чаще медиальной), а не нарушение непрерывности самого сухожилия [157].


Рисунок 17. Рабочая классификация разрывов ахиллова сухожилия

Однако неполный разрыв сухожилия действительно возможен. Еще R.Ljungqvist в 1967 году представил анализ 24 таких наблюдений и показал, что их следует лечить так же, как и полные разрывы [497]. Позже к аналогичному выводу пришли Denstad и соавторы, пролечившие оперативным путем 58 пациентов с частичными разрывами ахиллова сухожилия [286]. В целом, частичный разрыв ахиллова сухожилия рассматривают как ведущую причину хронической тенопатии [286, 712], но, с другой стороны, M. Aström при лечении 342 случаев тенопатии обнаружил частичные разрывы сухожилия только лишь в 23% случаев [168]. Некоторые авторы неполный разрыв сухожилия называют «overuse injury» (травма перегрузки) [529, 372] , однако мы считаем, что это не совсем верно, так как перегрузочные состояния скорее ближе к тенопатиям.

Подавляющее большинство разрывов происходит при непрямой травме, при этом покровные ткани над ахилловым сухожилием не страдают. Такие разрывы называют подкожными. Однако разрыв сухожилия может произойти и в результате прямой травмы. Прямое повреждение является обычно результатом удара каким-либо предметом по натянутому сухожилию. По данным разных авторов оно встречается в 1-20% случаев [74, 157, 180]. Если травма будет причинена острым предметом, то тогда возможно повреждение покровных тканей, и разрыв будет открытым. В отдельную группу следует отнести огнестрельные разрывы ахиллова сухожилия.

Особый интерес представляют нелеченные разрывы, после которых пациент не получает никакой медицинской помощи. В таком случае, особенно у пожилых пациентов, может произойти вполне удовлетворительная функциональная адаптация [513]. При нелеченном разрыве сухожилия оно может срастись и за счет рубцовой ткани, которая визуально не отличается от нормального сухожилия [518], но в функциональном отношении неполноценно.

В зависимости от величины воздействия и состояния сухожилия различают травматические и спонтанные (патологические, самопроизвольные, "крадущиеся" и т.п.) разрывы [78, 358, 447, 560, 576, 639, 821 и др.]. Деление это достаточно условно, так как, с одной стороны, величина травмирующей силы не измеряется, а субъективно оценивается пострадавшим и врачом, а с другой - во многих поврежденных сухожилиях обнаруживают дегенеративные изменения [42, 66, 71, 100, 161, 377, 416, 449].

Разрыв может быть первичным или повторным (реруптурой). К сожалению, в литературе мы не встретили четкого определения понятия реруптура, хотя, на наш взгляд, реруптуры неодинаковы. Например, в литературе реруптурами называют и те случаи, когда пациент получает травму на этапе ранней реабилитации. Как правило, это происходит во время иммобилизации конечности лонгетой, и пациент передвигается с помощью костылей. При падении, которое часто бывает на костылях, пациент рефлекторно пытается опереться на поврежденную ногу, в результате чего получает повторную травму. Однако, спустя 2-3 недели (и даже в течение нескольких месяцев) после первичного разрыва сухожилия, нельзя говорить о полноценном сращении сухожилия, в связи с чем употребление понятия повторный разрыв не совсем корректно. Мы считаем, что следует различать повторные разрывы, произошедшие во время иммобилизации (4-6 недель), сразу после ее прекращения, на этапе окончательной ремоделяции сухожильной ткани (до 1 года) и после 1 года. Об истинной реруптуре, на наш взгляд, можно говорить в том случае, если с момента разрыва прошло не менее года.

Чаще всего разрыв сухожилия возникает в 2-6 см выше места прикрепления к пяточной кости, и такую локализацию следует считать классической. По данным H. Zwipp разрыв в классическом месте происходит в 88.2%, разрывы мышечно-сухожильной части наблюдаются в 9.8%, а отрывы сухожилия от места прикрепления к пяточной кости - только в 2% случаев [823].

Частота двухстороннего разрыва обычно колеблется в пределах 2.5-6% [42, 117, 388]. Особую группу представляет собой одномоментный двухсторонний разрыв, являющийся ярким примером патологического разрыва. Повреждение происходит при незначительном усилии у больных системными заболеваниями соединительной ткани на фоне длительной стероидной терапии. А.Е.Price и соавт. (1986) приводят только 11 случаев, описанных в англоязычной литературе, в том числе одно собственное наблюдение [645].

В литературе можно встретить описание и такого редкого случая, как разрыв кальцифицированного ахиллова сухожилия (Рисунок 18). К сожалению, авторы не уточнили лечебную тактику, применявшуюся у этого пациента [794]. В других работах такую патологию авторы предпочли назвать не разрывом, а переломом кальцифицированного ахиллова сухожилия (M.J. Parton и соавторы лечили своего пациента консервативно [621], а A. J. Marino – оперативно [539]).

Рисунок 18. Разрыв кальцифицированного ахиллова сухожилия у пациента 65 лет. Клиническое наблюдение Marius C. Wick и Michael Rieger [794].

В подавляющем большинстве случаев разрыв ахиллова сухожилия является изолированным повреждением. M.D. Fletcher и P.J. Warren описали два клинических случая ассоциированного повреждения икроножного нерва и разрыва ахиллова сухожилия. В обоих случаях у пациентов с застарелыми разрывами ахиллова сухожилия отмечалась неврологическая симптоматика, а в ходе оперативного лечения было обнаружено тракционное повреждение нерва без нарушения его непрерывности рядом с местом разрыва сухожилия. В ходе операции помимо шва ахиллова сухожилия выполнялся невролиз, после чего наблюдалось восстановление функции икроножного нерва [314]. Lim и соавторы [492] обнаружили, что парестезия по ходу иннервации икроножного нерва имелась у 7 из 66 пациентов до начала лечения, что свидетельствует о конкоминантном повреждении.

Кроме того, разрыв ахиллова сухожилия может быть ассоциирован с переломом медиальной лодыжки. В мировой литературе нам удалось обнаружить только семь работ, в каждой из которых авторы описали по одному клиническому примеру такого редкого повреждения [166, 184, 333, 501, 540, 527, 631]. Во всех случаях имелся косой или вертикальный перелом внутренней лодыжки, а наружная была интактна. Так как все авторы отмечали сходный механизм травмы (форсированная гиперэкстензия и инверсия), можно предположить, что разрыв сухожилия происходил в результате его попадания в межотломковое пространство с последующим самостоятельным вправлением. Авторы обращают внимание на сложность диагностики разрыва ахиллова сухожилия в таких случаях, поскольку, казалось бы, банальный перелом внутренней лодыжки притупляет бдительность хирурга.

Также нам удалось обнаружить две работы, в которых авторы описывали по одному случаю ипсилатерального конкомитантного разрыва ахиллова сухожилия и перелома шейки таранной кости [453, 803].

В литературе достаточно часто упоминается охроноз сухожилий при алкаптонурии [328], но случай разрыва ахиллова сухожилия с охронозом, по нашим данным, описали только V. Prakash и соавторы [644].

Глава 4. ДИАГНОСТИКА РАЗРЫВОВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ

Разрыв ахиллова сухожилия в подавляющем большинстве случаев может быть диагностирован на основании анамнеза и данных осмотра. Так как большинство пациентов до разрыва были асимптоматичны, сбор анамнеза не представляет трудностей [771]. Необходимо выяснить механизм и обстоятельства травмы, чрезвычайно важно определить спортивные пристрастия и характер работы пациента [432].

Первым ключом правильного диагноза разрыва ахиллова сухожилия является определение механизма травмы. Пациенты, поступающие с подозрением на разрыв ахиллова сухожилия, могут быть волейболистами, гимнастами, легкоатлетами. Поскольку эти виды спорта подразумевают плантарную флексию и гиперпронацию стопы, то следует в первую очередь подозревать диагноз полного или неполного разрыва. Велосипедисты так же находятся в группе риска, так как большинство спортивных моделей велосипедов подразумевают посадку с низким седлом, усиливающим дорсифлексию во время форсированного кручения педалей. У атлетов, занимающихся прыжками, достаточно часто встречаются хронические тендиниты ахиллова сухожилия. Во многих других видах спорта, таких как баскетбол, теннис, прыжки в воду, где необходимо отталкиваться ногами, разрыв ахиллова сухожилия также не является редкостью [432, 676]. Большинство разрывов ахиллова сухожилия при занятиях спортом происходят при резком и значительном увеличении нагрузки либо у нетренированных пациентов, либо у тех, кто решил заняться спортом вообще в первый раз. Прямой механизм разрыва ахиллова сухожилия встречается достаточно редко [583].

Практически все пациенты являются не профессиональными спортсменами, а скорее «спортсменами выходного дня». Разрыву ахиллова сухожилия достаточно часто предшествует недостаточная разминка перед игрой [349], а сам разрыв происходит позже на фоне достаточно интенсивной спортивной нагрузки. Сами пострадавшие достаточно часто говорят о том, что им пришлось носить новую или неудобную обувь [432]. У пациентов с хроническими разрывами анамнез менее ярок, а сам разрыв происходит, как правило, при малой травме либо вообще спонтанно, на фоне повседневной активности (например, при подъеме по лестнице) [366].

Указание в анамнезе на разрыв ахиллова сухожилия должно насторожить, поскольку в таком случае высока вероятность повторного разрыва. Проведенные рандомизированные клинические исследования показали, что риск повторного разрыва гораздо выше, если при первом разрыве пациента лечили консервативно. По данным разных авторов частота таких реруптур составляет 8%–39% [771]. Боль при остром разрыве ахиллова сухожилия достаточно интенсивна, но проходит сравнительно быстро [432]. Пациенты описывают свои ощущения в момент разрыва примерно одинаково: сначала возникает ощущение, будто кто-то ударяет палкой по задней поверхности голени в нижней ее части. Некоторые пациенты отмечают даже звук разрыва. Впрочем, практически так же пациенты описывают свои ощущения при разрыве икроножной мышцы. Как правило, сразу после этого резко снижаются опороспособность нижней конечности и сила мышц голени [290]. При этом некоторые пациенты после свежего разрыва ахиллова сухожилия могут ходить, лишь слегка хромая [432].

При осмотре выявляется диффузный отёк, подкожные кровоизлияния в области ахиллова сухожилия, и, в тех случаях, когда нет значительного ожирения и позволяет отёк, пальпируется западение по ходу сухожилия [290].

Как правило, место разрыва локализовано в 2-6 сантиметрах выше места прикрепления сухожилия к пяточной кости [290]. Krueger-Franke и соавторы [461] при интраоперационном измерении расстояния от энтезиса сухожилия до места разрыва у 303 пациентов выяснили, что оно в среднем равнялось 4,8 см. Пальпируемый диастаз ахиллова сухожилия проксимальнее энтезиса на расстоянии 2-6 см делает диагноз разрыва ахиллова сухожилия очевидным [583, 771].

Рисунок 19. Физикальный осмотр. Пациент лежит на животе, стопа свисает с края кушетки. А - большим и указательным пальцами пальпируют область ахиллова сухожилия, прослеживая его целостность. После этого большим пальцем сдавливают сухожилие в передне-заднем направлении, обращая внимание на боль, эластичность, гипертермию, отёк, крепитацию, сравнивают размер сухожилия с контрлатеральной стороной. Боль, увеличение поперечного размера сухожилия и гипертермия свидетельствуют в пользу тендинита.

Б - пальпируемый диастаз говорит о разрыве сухожилия. Указания в анамнезе на тендинит и разрыв ахиллова сухожилия, который лечили консервативно, значительно повышают вероятность разрыва ахиллова сухожилия. Боль и отёк под сухожилием встречаются при ретрокальканеальном бурсите. Боль и отёк в области энтезиса непосредственно под кожей характерны для кальканеального бурсита.

Нередко на уровне западения прощупывается тонкий плотный тяж, чаще с внутренней стороны пяточного сухожилия. Это сухожилие подошвенной мышцы, которое в подавляющем большинстве случаев не разрывается, что может привести к ошибочному диагнозу частичного разрыва (Рисунок 19).

В целом, диагностика разрыва ахиллова сухожилия не представляет проблем [516], однако даже во многих крупных лечебных учреждениях диагноз может быть не распознан более чем в 20% случаев. Например, в исследовании под руководством Inglis было выяснено, что при первичном осмотре разрыв ахиллова сухожилия не был диагностирован у 16 из 73 пациентов [387]. Из 28 больных с полными разрывами пяточного сухожилия, как сообщают Picard и Bonillet (1971), диагноз в первую неделю был поставлен четырем, а в первый месяц после травмы — еще девяти больным [629]. По данным З.С. Мироновой и Т.И. Черкасовой и соавт. (1984) [81], при свежих разрывах пяточного сухожилия диагноз своевременно поставлен не был у 58,1% больных, которые ошибочно получали лечение по поводу ушибов, растяжения связок голеностопного сустава, тромбофлебита и т. п.! В результате после постановки правильного диагноза приходится применять только хирургическое лечение [506].

Ошибочный диагноз и, соответственно, неадекватное лечение, по мнению ряда авторов, приводит к попыткам связать выявленный в последующем «спонтанный» разрыв ахиллова сухожилия с воспалительными, аутоиммунными и другими причинами [432, 583].

Существует ошибочное мнение, что сохраненная плантарная флексия при сжатии является признаком интактного сухожилия. Помимо трехглавой мышцы голени, обеспечивающей 87% силы сгибания стопы, в его работе участвуют 6 других мышц-сгибателей стопы. Вот почему сохранение движений в голеностопном суставе и определение при пальпации сухожилия подошвенной мышцы являются причиной ошибочного диагноза — частичного повреждения пяточного сухожилия.

Спустя сутки после травмы обычно развивается отёк, который делает пальпацию и визуализацию диастаза невозможной. В таких случаях диагностике разрыва ахиллова сухожилия могут помочь специальные клинические тесты и дополнительные методы исследования.

Клинические тесты

Тест сжатия голени. Впервые тест целостности пяточного сухожилия путем сжимания икры описал Simmonds в 1957 году [709]. Только через пять лет, в 1962 году, были опубликованы две работы Thompson [759, 758], который описал схожий диагностический прием. Однако он начал использовать его в своей клинической практике еще в 1955 году, и именно поэтому в литературе распространено эпонимическое название «тест Thompson» [511, 512, 515]. При этом встречаются и двойные названия – тест Simmonds-Thompson [693 297] и тест Thompson-Doherty [607]. Считается, что положительный тест Simmonds-Thompson является высокоспецифичным при полном разрыве ахиллова сухожилия, но его механизм до конца не ясен.

Тест выполняют следующим образом. Пациент лежит на животе, стопы свисают с края кушетки. Врач сжимает кистью голень пациента на уровне верхней ее трети, при этом происходит деформация камбаловидной мышцы. В результате этого, ахиллово сухожилие оттягивается от большеберцовой кости, что приводит к пассивной плантарной флексии стопы в том случае, если сухожилие интактно [693]. Если сухожилие разорвано, и, соответственно, нет связи между пяткой и камбаловидно-икроножным комплексом, плантарная флексия стопы при сжатии будет отсутствовать.

При выполнении этого теста всегда необходимо выполнять сравнение с неповрежденной контрлатеральной конечностью [709]. Тест считается положительным, если сжатие приводит к плантарной флексии. Ложноположительный результат может быть получен в том случае, если интактно сухожилие m. plantaris, однако истинная чувствительность и специфичность этого теста научно не обоснованы.

B. W. Scott и A. A. Chalabi с использованием ультразвуковой установки с линейным датчиком 7.5 MHz исследовали принцип работы теста Simmonds-Thompson при оценке кинематических изменений у двух молодых пациентов. При поперечном сжатии была видна четкая проксимальная дислокация икроножной мышцы с одновременным движением стопы. Визуализация камбаловидной мышцы была несколько затруднена, но признаков ее проксимальной дислокации не наблюдалось. К противоположному мнению пришли Thompson и Doherty (1962), которые в исследовании на трупах получили положительный результат теста (отсутствие плантарной флексии стопы при сжатии) в случае изолированного рассечения камбаловидной мышцы.

Для разрешения этой коллизии B. W. Scott и A. A. Chalabi провели собственное исследование, в котором они рассекали апоневроз икроножной мышцы в десяти сантиметрах выше энтезиса, несколько проксимальнее места соединения апоневрозов. Сжатие икры приводит к деформации камбаловидной мышцы, которая в свою очередь вызывает проксимальную дислокацию икроножной мышцы, в результате чего происходит плантарная флексия (Рисунок 20). При этом авторы не наблюдали проксимальной дислокации камбаловидной мышцы, в то время как смещение икроножной мышцы достигало 1 см, что подтверждало полученные ими ранее результаты при ультразвуковом исследовании.


Рисунок 20. Кинематическая схема теста Simmonds-Thompson [693].

Когда сжатие осуществляли при рассеченном апоневрозе камбаловидной мышцы, также получали плантарную флексию, но ее амплитуда была значительно меньше. Рассечение только лишь апоневроза икроножной мышцы не влияло на плантарную флексию.

Таким образом, результаты теста Simmonds-Thompson отражают целостность механизма мышечно-сухожильного перехода голени. Плантарная флексия в большей степени обусловлена смещением камбаловидной при сжатии кзади и в меньшей степени проксимальной дислокацией икроножной мышцы [693].

Внедрение теста сжатия в клиническую практику позволило значительно улучшить диагностику разрывов ахиллова сухожилия. Однако он не лишен недостатков, обусловленных вариантной анатомией икроножно-камбаловидного апоневроза. Например, Scheller и соавторы [685] после внедрения теста Thompson по-прежнему наблюдали пропущенный диагноз разрыва ахиллова сухожилия примерно в 25% случаев. Как правило, ошибочная диагностика обусловлена пальпаторным отсутствием диастаза и сохраненной активной плантарной флексией за счет длинного сгибателя большого пальца. В таком случае, особенно если тест сжатия оказался положительным, неопытный врач может поставить диагноз частичного разрыва, в то время как имеет место полный разрыв. Частичный разрыв встречается достаточно редко и, по большей, части у профессиональных спортсменов [497].

Повреждения мышечно-сухожильного комплекса икроножной и камбаловидной мышц классифицируются на три типа: разрыв мышечно-сухожильного перехода икроножной мышцы (так называемая «нога теннисиста» [158]), частичный разрыв ахиллова сухожилия и полный разрыв ахиллова сухожилия. Еще в 1946 году Cummins [275] описал варианты анатомии соединения икроножно-камбаловидного апоневроза, которые были позже более детально изучены и другими авторами [210]. Принципиально можно выделить два основных варианта – длинный икроножный апоневроз и короткий икроножный апоневроз (Рисунок 21). При неполном хвате кистью за голень пациента (Рис) сжатие приведет к сокращению преимущественно икроножной мышцы. В тех случаях, когда у пациента на самом деле имеется разрыв икроножного апоневроза («нога теннисиста»), плантарная флексия будет отсутствовать, притом что ахиллово сухожилие на самом деле интактно.


Рисунок 21. Варианты икроножного апоневроза по Cummins [275]. Тип 1 – длинный апоневроз (спускается до 13-14 см выше места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости), тип 2 – короткий апоневроз.

Еще сами Thompson и Doherty отмечали диагностическую несовершенность предложенного ими теста [759], что подталкивало хирургов к разработке новых, более совершенных диагностических инструментов.

Тест O’Brien (игольчатый тест).Был предложен автором в 1984 году. Пациент также лежит на животе. Непосредственно медиальнее срединной линии голени в 10 сантиметрах проксимальнее места прикрепления сухожилия к пяточной кости, после обработки антисептиком, перпендикулярно поверхности кожи вводят инъекционную иглу таким образом, чтобы ее кончик находился в толще ахиллова сухожилия (Рисунок 22). Такая высота введения иглы обусловлена вариантной анатомией икроножного апоневроза (самые длинные икроножные апоневрозы к этому уровню заканчиваются), кроме того, на этом уровне плантарное сухожилие всегда проходит медиальнее ахиллова сухожилия, а n. suralis отклоняется латеральнее. Затем врач начинает своими руками сгибать и разгибать стопу пациента в голеностопном суставе. Может встречаться два типа ответа. При одном из них отмечается качение иглы в направлении, противоположном движению стопы, которое свидетельствует о неповрежденном сухожилии на участке дистальнее введенной иглы. Другим возможным ответом может быть отсутствие качений иглы или только лишь слабое ее покачивание за счет движения кожи, при этом иголка движется в том же направлении, что и стопа. В таком случае тест считается положительным и диагностируется полный разрыв между местом введения иглы и прикреплением сухожилия к пяточной кости [607].

Рисунок 22. Место введения иглы, отклонение иглы при интактном ахилловом сухожилии.

Тест Matles (тест сгибания в коленном суставе). Пациента, лежащего на животе, просят самостоятельно согнуть обе ноги в коленных суставах на 90 градусов. При разрыве ахиллова сухожилия стопа на поврежденной стороне будет иметь большую дорзальную флексию по сравнению с неповрежденной (Рисунок 23). Это происходит ввиду того, что отсутствует сообщение между камбаловидно-икроножным комплексом и пяткой, следовательно, действие силы тяжести приводит к большей дорсифлексии по сравнению с неповрежденной стороной [545].


Рисунок 23. Тест Matles. Пальцы стопы поврежденной стороны располагаются ниже, чем пальцы контрлатеральной стопы.

Тест Copeland (тест со сфингмоманометром). Пациент лежит на животе, на голень в средней ее трети одевают манжету сфингмоманометра. Затем нагнетают воздух до давления в 100 миллиметров ртутного столба (13,33 килопаскалей), при этом стопа должна находиться в положении плантарной флексии. Затем врач выполняет дорсифлексию стопы пациента. Если при этом давление в манжете возрастает приблизительно до 140 миллиметров ртутного столба (18,66 килопаскалей), то мышечно-сухожильный комплекс не поврежден. Если же давление в манжете остается на том же уровне, то это значит, что сухожилие разорвано [267].

В исследовании 174 пациентов с разрывами ахиллова сухожилия, выполненном под руководством Mafulli, авторы отметили примерно равную ценность этих диагностических тестов. При этом, согласно их рекомендации, диагноз разрыва сухожилия имеет место при наличии положительных результатов по крайней мере двух тестов [513].


2620257313510657.html
2620287129625045.html
    PR.RU™